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会員番号 |
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例)00001001(半角数字)
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氏名(漢字) (必須) |
例)上尾 太郎(全角)
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氏名(カナ) (必須) |
例)アゲオ タロウ(全角)
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性別 |
男性 女性
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連絡先 |
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事業所
自宅
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連絡先メールアドレス (必須) |
例)mailofageosc@0000.or.jp(半角英数)
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郵便番号 |
-
例)362-0011(半角数字)
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住所 |
例)埼玉県上尾市大字平塚951−2(全角)
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建物名等 |
例)上尾マンション101号室(全角)
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事業所名 |
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※連絡先が事業所のみ入力(全角)
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担当部署 |
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※連絡先が事業所のみ入力(全角)
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連絡方法 |
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電話 FAX 携帯電話 E-Mail
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電話 |
例)048-771-5700(半角数字)
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FAX |
例)048-771-5846(半角数字)
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携帯電話 |
例)090-000-0000(半角数字)
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